SGK tarafından karşılanmayan kanser ilacının bedelinin talep edilebilmesi için öncelikle ilacın Sağlık Uygulama Tebliği kapsamındaki ödeme koşulları incelenmelidir. Hastanın kanser türü, hastalığın evresi, ilacın kullanım amacı, doz ve tedavi basamağı bakımından SUT şartlarını taşıyıp taşımadığı belirlenmelidir. İlacın SUT kapsamında bulunmaması, talebi tek başına kesin olarak sona erdirmez.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m. 63 uyarınca, tıbben gerekli görülen sağlık hizmetleri kapsamında ilaçların finansmanı da SGK tarafından sağlanabilir. Ancak SGK, ilaçların hangi şartlarda, hangi hastalıklarda ve ne kadar süreyle karşılanacağını Sağlık Uygulama Tebliği ile belirler.
İlk aşama SGK’ya yazılı başvurudur. Başvuruda, ilacın hastaya neden gerekli olduğu ve mevcut tedavi seçeneklerine göre hangi tıbbi katkıyı sağlayacağı açıklanmalıdır. Reçete, sağlık kurulu veya ilaç kullanım raporu, epikrizler, patoloji ve görüntüleme sonuçları, önceki tedavilere ilişkin kayıtlar, hekimin gerekçeli görüşü ve ilaca ilişkin faturalar başvuru dosyasında muhafaza edilmelidir. Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında öngörülen rapor ve kullanım şartları ayrıca kontrol edilmelidir.
SGK başvuruyu reddederse, somut olayın özelliklerine göre Kurum işleminin iptali, ilacın tedavi süresince karşılanması ve daha önce hastanın ödediği bedellerin tahsili için yargı yoluna başvurulabilir. Bununla birlikte, dava açılması ilacın kesin olarak karşılanacağı anlamına gelmez.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, E. 2024/13682, K. 2025/16495, T. 01.12.2025 kararında, ilacın yargı yoluyla karşılanabilmesi bakımından şu ölçütleri belirtmiştir:
Mahkemeler yönünden ise ilaçların hukuk düzeninde ödenebilir hale gelmesi için talebe konu ilacın tıbben ve fennen zorunlu, hayati öneme haiz ve özellikle sürekli olarak etkin ve yararlı olması ile birlikte bütün faz çalışmalarını tamamlanmış, tıbbi otoritelerce kabul görmüş bir ilaç olması ve davalı Kurumun kabul edilebilir itiraz ve çekincelerinin bulunmaması halinde mümkün bulunmaktadır.
Bu nedenle mahkeme değerlendirmesinde yalnızca ilacın ruhsatlı olup olmadığına veya SUT listesinde bulunup bulunmadığına bakılmaz. Kanserin türü ve evresi, hastanın önceki tedavileri, uygulanabilecek alternatifler, ilacın dozu, beklenen yararı, tedavi sonuçları ve ilacın hastaya özgü etkinliği birlikte incelenir. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, E. 2023/189, K. 2023/378, T. 16.01.2023 kararında bu incelemenin kapsamını şöyle açıklamıştır:
Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağı…
Başvuruda ve olası dava sürecinde temel belgeler: SGK’ya yapılan başvuru ve ret yazısı, reçete, sağlık kurulu veya ilaç kullanım raporu, epikrizler, patoloji ve görüntüleme sonuçları, önceki tedavilere ilişkin kayıtlar, hekim görüşü, faturalar ve ödeme belgeleridir. Somut dosyada tıbbi gerekliliğin ve hukuki başvuru yolunun değerlendirilmesi için uzman hukuki yardım alınması önem taşır.